腦死觀念的演變－phoebe嘰哩咕嚕.....

傳統觀念上死亡究竟是怎麼一回事

生命，在生物醫學的觀點來說是一種狀態，是植物或個體與生俱有的功能，能使個體不斷的運轉及工作，藉能量的產生，以維持動、植物的新陳代謝，直到生命終結的那一刻，就是生物永久沒有獲失去自力更生的本能時，換句話說就是超越生命的「不可回歸點」或踏上「不歸路」(THE POINT OF NO RETURN)。

自古以來，對「死亡的時刻」多少帶有些哲學的味道。古人說，一個人的靈魂離開了軀體，這個人就死了，但何時才算已歸西呢？或說：「塵歸塵，土歸土」。這些說法可說是徹底，但不合實際，因為靈魂何時離開身體是一個不可見的過程，除非核爆，人才會在一瞬間化為灰土的可能。

因此，比較客觀的方法是以生命的停止來作為死亡判定的根據。按醫學史記錄，呼吸與心跳的止息向來被認定為生命的終結。但後來人們發現某些被錯誤宣布死亡的個案。有溺水、窒息的患者，雖然沒有呼吸但是心臟仍然跳動著，還是有被救活的可能。於是，焦點就轉移到心臟的跳動與否是決定性的根據。

是否心跳能作為生命終結的指標呢？早期醫學不發達的時代，心跳及循環的判定常發生錯誤。自心肺復甦術發明以後，已停止的心臟在某些情況底下，還是可以挽救回來。於是又發展到眼睛瞳孔的大小及對光的反應的觀察。傳統上，較正式的死亡判定是以一個人的呼吸停止、心跳停止和瞳孔散大且無反應三者綜合作為判定的條件。因為「呼吸停止」則人體得不到氧氣的供應，「心跳停止」運送氧氣與養分的運輸工作中斷了，「瞳孔散大」且無反應即表示腦幹已失去功能。儘管如此，「斷氣」仍是一般人心目中生命終結的標記，某些地區的傳統風俗認為人必須在家裡過世（斷氣）。所以就常看到這樣一個情況,病人在醫院雖然已經回天乏術,達到生命的不回歸點，或心跳停止，仍依靠人工呼吸器使其維持著「呼吸的假象」火速的送回家中，然後才拿掉人工呼吸器任其呼吸停止（斷氣），再宣布死亡，此純屬自我安慰的心理。而法律上，刑法認定死亡，一向採「傳統之死亡概念」，即認為心跳呼吸停止之「心死」，始為死亡。「心死」的觀念上特別重視心臟，即循環不可回朔地靜止，而導致細胞與器官之死亡。

死亡到底是「一個事件」還是「一個過程」?

在醫療領域裡，在醫院去世病人的死亡證明書上都寫有清楚的「死亡時刻」，處處給我們一個觀念，生與死就是那麼絕對的一線之隔。經驗過長時期接觸臨終病人，或陪伴，或在最後「階段」與「死神」對抗而失敗的工作中，我們發現「死亡」好像是一條共同的最後路徑（Final Common Pathway）臨終病人要通往這條路徑的方式實在是五花八門。但就醫學界所知，死亡是一個逐步形成之歷程，並不是頃刻之間，即會出現之現象，它也不是身體的功能在剎那間全部停止。換言之，生與死可以說是逐漸由「生轉變成死」之一種持續的過程，是生命現象一個接一個停止或一個臟器接一個臟器地喪失其功能，終使生面全部消失。

當一個人被判定死亡的時候，這個人身上的細胞並沒有全部「死亡」，頭髮、指甲還會繼續生長。腎臟再幾小時之內可以被移植，眼角膜、皮膚一天內可以移植，骨骼兩天內仍可移植，動脈血管三天內仍可移植。如果要把死亡當成一件事，要到全身細胞化為灰燼才能判定死亡。所以當我們考慮死亡判定的時候，要把一個人當作一個個體，他踏上這條「不歸路」時就絕對沒有生還的希望，而不能以各細胞是否仍然生存作為依據。嚴格的說，「死亡」應該是一個過程。

死亡的判定

傳統上死亡之判定是根據呼吸停止、心跳停止及瞳孔對光反應消失。確定呼吸的存在有用羽毛或鏡子，或直接觀察胸部活動。確定心跳有用摸脈搏、心跳或記錄心電圖。自古以來，死亡之誤判，偶有所聞。1877年一位Naples婦人在埋葬數天之後，被發現壽衣撕破，指甲折斷，四肢受傷之例。醫師因此被判刑三個月。凸顯死亡判定之重要。

在醫學的立場、實用性、法律之需要及倫理觀點等各方面來考慮，在整個持續進行的死亡過程中，還是必須界定一個明確的時點，作為塵世旅程的結束或是不歸路的開始。就是前謂之不可回歸點，作為「死亡時刻」較正確的詮釋。

對死亡時刻從新訂定的必要

傳統之死亡概念可以說是建造在上述生物學之基礎上：由於心跳與呼吸停止使細胞缺氧，但是近年來由於科技的進步，呼吸和心臟的功能往往可用機器來維持；對於那些腦部嚴重的受損呈現深度昏迷而藉機器維持呼吸和心跳的病人，他們的死亡判定就發生很大的困擾，臨床醫護人員面臨到新的挑戰及反省。特別是一些垂危或重病患者經過急救後，雖然心臟還能維持跳動，但呼吸必須依賴人工呼吸器，而且陷入深度昏迷，全無反射反映的情況，這些病人都再短時間內進展到心死的境界。也因為如此人們重新來探討死亡的意義，個體臨死前的型態可分為三種情形：(一)心臟停止跳動，此時血液無法供應，接著心臟，肺臟和腦部功能喪失而導致死亡，是謂[心臟死]，(二)呼吸先停止，得不到氧氣的供應使心臟、腦部及其他器官與組織的功能發生問題而導致死亡，是謂[肺臟死]，(三)腦部有疾病(尤其是嚴重的腦部外傷、腦中風、腦瘤等)，控制心臟和其他功能中樞的腦幹部位會發生續發性病變隔一段時間後因而呼吸、心跳也喪失功能，是謂[腦死]，到底哪個器官的功能是人類生命現象的基本要素？

腦死問題還未受器官移植之需要的影響之前，早就有有關腦死的描述，在一九五九年，法國的學者 Mollaret 及 Goulon 於著名的法文雜誌 Rev Neurol提出 “le coma depasse”( irreversible coma) 即 ”超越昏迷” 或 “不可逆的昏迷” 這些患者已經達到「超越昏迷」的地步，腦部功能已經嚴重損毀，無法恢復。大家開始注意到在死亡這條不歸路上，腦部功能可能比心臟更早停止。「腦死」會在「心死」之前發生。到一九六Ｏ年代器官移植醫學的快速發展，一九六七年在南非進行世界首列心臟移植，部份的國家已經開始把心臟仍然在跳動，但腦部功能完全喪失的患者判定死亡。在美國，哈佛的學者在一九六八年於著名雜誌JAMA提出「不可逆的昏迷」的定義，以「腦死」做為判定腦死亡的依據，旋即被醫學界廣泛的接受。

一九七一年美國明尼蘇達州的二位神經外科醫師輯文提出了重要的論點；他們發現一旦腦幹承受不可逆性的損壞，功能無法恢復，則生命已達 ”不回歸點”，病人將沒有復活的希望，而且腦幹死可以不必依靠實驗室檢查，如腦電圖。完全由嚴格的臨床檢查來判定；因此 “腦幹死” (Brain stem death) 就是腦死 (Brain death)；也就是一個個體的死亡的觀念已逐漸被世界各國的醫師接受。

死亡是一個進行的過程，臨床上醫師所面臨的問題是在這個過程中，何時可以判定個體死亡？我們並非等到身體所有的細胞全部死亡裁判定個體死亡，傳統上的死亡判定亦如此，現在腦死的判定也是如此，但是二者有一共同點，即經判定個體死亡後，死亡過程將仍繼續進行，而且無法回復終至身體所有的細胞全部死亡，腦死只是將判定死亡的時間較傳統的方法提前提前而已，並不是推翻傳統的判定方法，絕大多數個體的死亡還是先因心臟、呼吸功能喪失而導致身體其他部位(包括腦部)死亡，腦部結構受嚴重損壞的病人，若不經甦生急救措施或適當醫療處置，其心臟、呼吸功能也會經一段時間後喪失；這些病人用傳統的死亡判定方法，均不會發生困擾，只有極少數腦部原發性損壞的病人(約佔1%)雖然醫療人員盡了最大努力施行急救，其腦功能無法改善，疾病也無法復原，但呼吸及心跳卻藉著機器可維持一段時間；一旦停止這些機器，病人無法自行呼吸，心跳亦隨著停止，只有這些病人才須要用腦死來判定死亡。